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信州区医疗保险定点医药机构评估办法

文章来源: 区医疗保障局发表时间:2019-08-12 21:21 责任编辑: 区医疗保障局
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信州区医疗保险定点医药机构评估办法
(试  行)

第一条 为规范医疗保险定点医药机构的服务行为,鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争,促进定点医药机构为参保患者提供良好服务,根据《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》(赣府发〔2015〕13号)、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求,结合信州区实际,制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医药机构是指自愿承担医疗保险服务,经评估合格后,与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。

第三条 信州区医疗保障局(以下简称区医保局)结合全区经济社会发展、参保人群分布等情况,按照合理规划、合理布局、适度竞争、择优纳入的原则,对信州区内的医药机构进行申请受理、现场评估、公示备案等程序,经评估审核符合条件的,纳入医疗保险定点管理。

第四条 定点医药机构评估确定的原则是:公平、公正、公开;方便参保人员就医购药,便于医疗保险监督管理;中、西医并重,注重发挥基层医药卫生机构的作用;引入竞争机制,促进医药卫生资源的优化配置,提高医药卫生资源的利用效率,合理控制医药服务成本和提高医药服务质量。

第五条 全区医药机构纳入医疗保险定点管理应具备的基本条件

(一)申请定点医疗机构应具备以下条件:

1.符合省、市十三五规划的资源配置和信州区医疗机构设置规划;

2.依法取得卫健行政部门核发的执业许可证;

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

4.严格执行省、市医疗保障及物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定,建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度,三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员,其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员,职工均参加了城镇职工医疗保险;

6.配备符合医疗保险联网结算要求的计算机管理系统,并有相应的管理和操作人员;

7.医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

(二)申请定点零售药店应具备以下条件:

1.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》;

2.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;

3.具有整洁的营业场所,营业面积在50平方米以上,设置医疗保险专门服务区域,具备及时供应基本医疗保险用药的能力;

4.原则上能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗,营业人员需经药品监督管理部门培训合格;

5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备符合医疗保险规定的相应的管理人员和设备,职工均参加了城镇职工医疗保险;

6.经营药品品种(不含中药饮片)不少于800种,其中医药品不少于药品总量的80%;

7.药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品;

8.医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

第六条 评估工作基本程序为:发布通知—受理申请—材料审核—现场评估—召开专题评估会—审议评估结果—公示拟签服务协议的医药机构名单—签订医保定点管理服务协议—发布定点管理医药机构名单—报市医疗保障局备案。

第七条 区医保局成立局定点医药机构评估工作领导小组(以下简称领导小组),负责组织全区定点医药机构的准入及评估工作;局长任领导小组组长,一名副局长任副组长,相关股(室)负责人任成员;领导小组办公室设在局办公室,具体承担领导小组的日常工作。

第八条 领导小组办公室在区政务网公布受理医药机构定点管理申请的条件、受理地点、所需材料等事项,方便医药机构办理定点管理申请。

第九条 医药机构的定点管理准入申请,原则上每年3月和9月各受理评审一次。

第十条 信州区行政区域内依法设立的各类医药机构可根据公布的医疗保险医药服务的所需条件,自愿向区医保局定点医药机构评估工作领导小组提出定点服务申请,并如实提供以下材料。

(一)申请定点医疗机构需提供的材料:

1.定点医疗机构申请表(见附件1);

2.《医疗机构执业许可证》的正本、副本、《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的复印件;

3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件复印件;

4.主要或大型医疗设备清单;

5.上一年度业务收支情况和门诊服务量(包括门诊人次、次均门诊费用等)、住院服务量(包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等),以及可承担医疗保险服务的能力证明材料;本年度开始营业的医疗机构如实申报营业以来至提交申请之日上一个月的相关情况;

6.单位全体职工花名册;

7医疗机构内部平面图、地理位置示意图;

8.法定代表人身份证复印件;

9.承诺书和综合评估自评打分情况等材料。

(二)申请定点零售药店需提供的材料:

1.定点零售药店申请表(见附件2);

2.《药品经营许可证》的正本、副本、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的复印件;

3.药师以上药学技术人员的职称证明材料;

4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况;本年度开始营业的零售药店如实申报营业以来至提交申请之日上一个月的相关情况;

5.药店内部平面图、地理位置示意图;

6.单位全体职工花名册;

7.法定代表人身份证复印件;

8.承诺书和综合评估自评打分情况等材料。

第十一条 受理申请后,领导小组办公室提出评估工作方案,评估工作方案应包括评估组织机构、程序、时间安排、监督等内容,评估工作方案报领导小组办公会审议同意后组织实施。

第十二条 为确保评估工作公平、公正,参与评估的人数每次不得少于7人,其中医疗保险专家不得少于3名;评估工作应听取参保人员、专家、有关业务部门或人大代表、政协委员等各方面意见,保证程序公开透明,结果公正合理。

第十三条 下列人员不得参与定点医药机构的评估:

(一)与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员;

(二)其他可能影响评估公平、公正的人员。

第十四条 医疗保险定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行(综合评估表见附件3和附件4)。按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估,综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分),计算分值时应去除一个最高分和一个最低分,通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分;区医保局根据评估结果,与综合评估得分80分以上(含80分,其中门诊医疗机构得分75分以上)的医药机构平等沟通、协商谈判,签订医疗保险定点医药机构服务协议。

第十五条 本办法自颁布之日起施行。本办法实施前市、区医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议,在协议有效期内继续履行。服务协议到期后,根据年度考核情况,区医保局视情与医药机构续签定点管理服务协议。

第十六条 本办法由信州区医疗保障局负责解释。

信州区医疗保障局
2019年8月12日

附件1:信州区医疗保险定点医疗机构申请表.doc

附件2:信州区医疗保险定点零售药店申请表.doc

附件3:信州区医疗保险定点医疗机构综合评估表.doc

附件4:信州区医疗保险定点零售药店综合评估表.doc

附件5:承诺书.doc

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